Rezeptanfrage


Füllen Sie bitte das Anfrageformular vollständig aus. Sie können Ihr Rezept dann am nächsten Werktag innerhalb der Sprechstunden abholen.

Bitte beachten Sie, dass wir Rezepte nur bei entsprechender Indikation und laufender Behandlung ausstellen können und die Ausgabe nur nach Arztkontakt erfolgt.

Ihre Daten werden sicher zu uns übertragen und unterliegen der gesetzlichen Schweigepflicht. Eine Weitergabe an Dritte ist ausgeschlossen.

Bitte lesen Sie hierzu auch unsere Datenschutzerklärung.

Rezeptmuster
Anrede: Herr Frau
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Für Ihre Rezeptanfrage benötigen wir folgende Angaben:
  • Hersteller
  • genauer Name des Medikamentes
  • Darreichungsform (z.B. Tabl., Drag., Lsg., Amp.)
  • Packungsgrösse
  • Menge
Rezeptwunsch:
 
Sie können das Formular auch als pdf-Dokument downloaden und uns dann per Fax zusenden.